ACTIVIDAD FÍSICA SEGURA
Para que la actividad física realizada por la persona diabética sea segura y beneficiosa desde el primer momento, han de seguirse una serie de normas47,48 que pueden concretarse en cinco:
1. Es necesaria una evaluación médica detallada antes de empezar cualquier programa de ejercicio físico.
2. Los diabéticos deben evitar hacer ejercicio solos, sobre todo si éste se prolonga mucho, y llevar siempre consigo algún producto azucarado y un teléfono móvil con números de urgencia.
3. Los familiares, entrenadores y compañeros deportivos deben saber que uno es diabético y dónde lleva los productos azucarados.
4. Tanto el paciente como las personas de su entorno han de conocer los signos y síntomas de una hipoglucemia, y deben saber reaccionar ante ella.
5. Los diabéticos deben prestar atención especial al cuidado de los pies.
Veamos en más detalle los puntos 1, 4 y 5.
Obtener una evaluación médica detallada antes de iniciarse en un programa de ejercicio físico, y más tarde a intervalos regulares
El proceso de envejecimiento, ligado generalmente a mayores niveles de inactividad física, conlleva una degeneración de los músculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La diabetes puede exacerbar este deterioro. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que cualquier diabético, independientemente de su edad, se someta a un examen médico antes de iniciarse en un programa de ejercicio físico. El reconocimiento médico, que debe incluir una cuidadosa historia médica y un completo examen físico, deberá enfocarse a las previsibles complicaciones de la diabetes, en corazón y vasos sanguíneos, ojos, riñones y sistema nervioso49.
Sistema cardiovascular: es obligada una exploración cardiovascular basal con ECG de reposo antes de que cualquier paciente se inicie en un programa de ejercicios de moderada a alta intensidad. La prueba de esfuerzo puede ser de gran utilidad en la valoración si el paciente presenta los siguientes criterios:
– Es mayor de 35 años de edad.
– Es diabético tipo 2 de más de 10 años de duración.
– Es diabético tipo 1 de más de 15 años de duración.
– Existe algún factor de riesgo de enfermedad arterial coronaria.
– Presenta de enfermedad microvascular (retinopatía o neuropatía).
– Presenta enfermedad vascular periférica.
– Presenta neuropatía autonómica.
En pacientes diabéticos que planean participar en modalidades de ejercicio de baja intensidad (< 60% de la frecuencia cardiaca máxima), como por ejemplo caminar, la realización o no de una prueba de esfuerzo quedará a criterio del médico. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida deben someterse a una evaluación supervisada de la respuesta isquémica al ejercicio, y de la probabilidad de desencadenar arritmias durante el ejercicio. En muchos casos, se deberá evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo en reposo y durante el ejercicio.
Enfermedad arterial periférica: el examen físico se basa en la observación de síntomas y signos, tales como la claudicación intermitente, los pies fríos, los pulsos periféricos, la atrofia del tejido subcutáneo y la pérdida de vello. El examen físico puede completarse con un estudio Doppler.
Retinopatía: en los pacientes con retinopatía proliferativa diabética activa, la actividad física intensa puede precipitar una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina. Estos individuos deben evitar el ejercicio intenso y los ejercicios que conlleven la realización de la maniobra de Valsalva.
Nefropatía: aunque no se han desarrollado recomendaciones específicas de ejercicio para los pacientes con nefropatía incipiente (microalbuminuria > 20 mg/min excreción de albúmina) o con nefropatía evidente (> 200 mg/min), se desaconseja la realización de ejercicios extenuantes o de alta intensidad. En cualquier caso, los pacientes con nefropatía evidente tienden a autolimitar su nivel de actividad, dada su reducida capacidad para la realización de ejercicios físicos.
Neuropatía periférica: la neuropatía periférica se evalúa explorando los reflejos tendinosos, el sentido vibratorio, el sentido de la posición y
la sensación al tacto. La neuropatía periférica puede provocar una pérdida de sensación protectora en el pie, por lo que puede ser motivo para desaconsejar la realización de ejercicios en bipedestación, ya que pueden producirse ulceraciones y lesiones más graves, como esguinces y fracturas. Así, son ejercicios contraindicados las caminatas prolongadas, trotar y correr (también en cinta rodante), y otros que supongan impactos repetitivos en los pies. Se recomiendan, como ejercicios alternativos, la natación, el ciclismo, el remo y cualquier otro ejercicio que no implique impactos o presiones sobre los pies.
Neuropatía autónoma: la presencia de una neuropatía autónoma, además de limitar la capacidad individual al ejercicio, puede aumentar el riesgo cardiovascular durante el ejercicio. La neuropatía autónoma cardiaca puede manifestarse con taquicardia en reposo. Otras alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo pueden afectar a la piel, las pupilas y los sistemas gastrointestinal y genitourinario.
Es muy probable que los pacientes con neuropatía autónoma desarrollen hipotensión e hipertensión tras la realización de ejercicios vigorosos, sobre todo cuando se inician en un programa de ejercicios. Además, y debido a que pueden tener problemas de termorregulación, deben asegurar una adecuada hidratación, evitando el ejercicio en ambientes muy calientes o fríos. Además, y en cualquier caso, debe evitarse la práctica de ejercicios físicos cuando:
– La glucosa en sangre sea mayor de 250 mg/ dl con cetosis, o mayor de 300 mg/dl sin cetosis.
– La glucosa en sangre sea menor de 100 mg/ dl (en este caso, ingerir algún producto rico de hidratos de carbono y esperar un rato).
– Haya cuerpos cetónicos en orina.
– La frecuencia cardiaca basal sea superior a 100 latidos/minuto.
– Haya infección aguda o fiebre.
ante cualquier otra condición directa o indirectamente relacionada con la diabetes que a juicio del médico suponga una contraindicación para la práctica de ejercicios físicos.
Tanto el paciente como las personas de su entorno deben conocer las señales de alarma de una inminente complicación cardiaca:
– Dolor o molestias en pecho, abdomen, espalda, cuello o brazos.
– Sensación de náusea durante el ejercicio.
– Dificultad respiratoria inusual durante el ejercicio.
– Mareos o desmayo.
– Pulso irregular, especialmente si ha sido regular en anteriores sesiones de ejercicio.
Conocer los signos y síntomas de una hipoglucemia, y saber reaccionar ante ella La hipoglucemia constituye el mayor riesgo inherente al ejercicio en los diabéticos que toman insulina o hipoglucemiantes orales. Los diabéticos deben saber realizarse un correcto control de la glucemia, sobre todo antes, durante y tras la realización de ejercicios físicos.
muestran los niveles de glucemia apropiados en relación a las comidas50.
Estos niveles deben ser monitorizados antes de iniciar una sesión de ejercicio físico. En el contexto clínico general, lo más habitual es que la hipoglucemia sea consecuencia de un incorrecto tratamiento con insulina o con antidiabéticos orales51. Entre el resto de causas figura como principal el ejercicio físico, generador de una utilización incrementada de glucosa. Los signos y síntomas de alarma de hipoglucemia se detallan en la Tabla 6.
En caso de hipoglucemia, los pasos que se han de dar son los siguientes2,47:
– No vacilar en actuar, incluso si no se está completamente seguro de que se trate de un cuadro de hipoglucemia.
– Parar el ejercicio y, si es posible, comprobar el nivel de azúcar en sangre para confirmar que efectivamente se trata de una hipoglucemia.
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