Antes del embarazo pero cuyo diagnóstico se confirma es durante el mismo, en cualquier etapa. De acuerdo a los criterios de la IADPSG (1) y la ADA (6), se requiere que la glucemia en ayunas sea ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y se llama Diabetes evidente o franca.
La OMS asume este criterio y agrega dos más: glucemia 2 horas post-carga oral de 75 gramos de glucosa ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y una glucemia al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) acompañada de los síntomas clásicos de la diabetes y la denomina Diabetes en el embarazo (2).Su evolución y manejo son similares a los de la DPG debido a la posibilidad de larga data y la presencia de complicaciones vasculares crónicas.
Diabetes Pregestacional. La Diabetes Pregestacional (DPG) se ha definido como aquella cuyo diagnóstico estaba claramente establecido antes de la gestación, bien se trate, de una diabetes tipo 1 (DPGT1) o una diabetes tipo 2 (DPGT2). Constituye< 15-20 % de los casos de diabetes asociados al embarazo (4) y su prevalencia es < 1% (18).
La DPG se asocia a disfunción tiroidea, infecciones, particularmente del tracto génito-urinario e HTA. Una HTA crónica preexistente podría favorecer el desarrollo de preclamsia o a ambas (18,19), Pacientes con DPGT1 que logran un estricto control metabólico tienen alto riesgo de hipoglucemia, particularmente en el primer trimestre (20).
La cetoacidosis diabética ocurre con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestres en DPGT1, pero también se ve en DPGT2 y DG, especialmente cuando reciben esteroides para maduración pulmonar fetal. Se desarrolla con mayor rapidez y con cifras más bajas de glucemia de lo usual, por lo cual puede causar retardo en su detección, con muy serias repercusiones sobre la madre y el feto (21). También se presentan efectos sobre las complicaciones vasculares crónicas (22), como la posible progresión de la retinopatía y la nefropatía, si ya están presentes.
La presencia de enfermedad cardiovascular genera un aumento del riesgo materno-fetal. Con relación a los resultados del embarazo, se conoce que en mujeres con DPG se eleva el riesgo de abortos a 15-20 % y de malformaciones congénitas a 5-10 %, tasas que descienden al recibir atención preconcepcional y planificación del embarazo (23, 24).
En etapas más avanzadas se aumenta el riesgo de parto pretérmino, cesáreas y morbi-mortalidad perinatal (25, 26). Los neonatos de madres con diabetes tienen posibilidades de presentar macrosomía o bajo peso, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, entre otras complicaciones, pudiendo llegar a la muerte neonatal o que esta ocurra en etapa fetal (mortinato), lo cual es más frecuente en la DPG, tanto en la tipo 1 como en la tipo 2 que en la DG (27).
Manejo de la Diabetes y Embarazo. Debido a los riesgos maternos y principalmente perinatales, es pertinente que la atención de las pacientes con Diabetes y Embarazo se (ayunas y 1 hora post-comidas) diarias, como mínimo y en la DGP1: seis o siete glucemias (pre y 1 hora post-comidas, así como, ocasionalmente una entre 2 y 5 a.m.) En caso de presentar tendencia a hipoglucemias frecuentes, nocturnas o no reconocidas, puede ser de utilidad usar un sistema de monitoreo continuo de glucosa. No existe acuerdo total para los valores meta, ubicándose los pre-prandiales entre 6095 mg/dlL (3,3 - ,.2 mmol/L), los de 1 hora post- comidas en 120-140 mg/dL (6,7 – 7,8 mmol/L) y los de 2 horas postcomidas en 100-120 mg/dL (5,.5 – 6,7 mmol/L).
b.- Cetonuria: Se mide mediante cintas reactivas en cualquier momento del día cada vez que la glucemia capilar sea > 180- 200 mg/dL, con énfasis en DPG1 y una vez a la semana en ayunas (11) La meta es que permanezca negativa, ya que los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y tienen efectos deletéreos sobre el feto.
c.- Hb A1c: Debido a que durante la gestación se produce un incremento en el recambio de los glóbulos rojos, la HbA1c refleja la media de la glucosa plasmática de sólo las 4-6 semanas previas (37), por lo cual, la mayoría de las guías indican una periodicidad mensual de la misma, aun cuando no es uniforme. La meta tanto para DG como DMG tampoco es unánime, considerándose valores < 6,0 - 6,5 ó 7,0 %.
Para alcanzar un óptimo control metabólico, se aplican las siguientes medidas terapéuticas:
Medidas no farmacológicas: A- Educación: Sin ella, no es posible que se cumplan las restantes medidas.
Es imperativo impartir conocimientos sobre la Diabetes, sus consecuencias durante la gestación y cómo prevenirlas. Además realizar sesiones prácticas individualizadas sobre dosificación, mezclas y administración de insulina, plan nutricional, determinación de glucemia capilar y cetonuria, conducta frente a los episodios de hipoglucemia, test de movimientos fetales, etc.
B- Nutrición: El plan nutricional es controversial en cuanto al contenido de carbohidratos, aceptándose entre 45-55 %, con no menos de 160 gramos/día y alta cantidad de fibra, 20-25 % de proteínas y 25-30 % de grasas (a predominio de las no saturadas), distribuido en tres comidas principales y tres meriendas. Para el cálculo calórico de 30-35 calorías /kg en el primer trimestre, se adicionan 300 a partir del segundo, para un total diario no inferior a 1800 calorías (11).
En la DG los cambios nutricionales son la primera línea de tratamiento, buscando no requerir insulina y con este fin, se propone bajar más la proporción de carbohidratos (38).
C- Ejercicio: Se aconsejan, de preferencia, los ejercicios que activan la mitad superior del cuerpo. La intensidad y periodicidad se aumenta de manera progresiva. El cumplimiento de esta medida terapéutica es fundamental en DPGT2 y DG, debiendo llegarse a un mínimo de 30 minutos diarios (36), mientras que en DMGT1 deben extremarse las medidas para evitar hipoglucemias.
Se contraindica en caso medidas no farmacológicas durante siete días no se logra que los valores glucémicos estén dentro de las metas en el 80% de los controles indicados, se agrega la administración de insulina. Esta se puede usar en un plazo más corto, o desde el comienzo, si las cifras de glucemia están muy elevadas (11). Se sugieren los siguientes esquemas, cuyo uso lleva a resultados satisfactorios en la mayoría de los casos, dejando los más intensivos solo para aquellos que así lo requieran (Tabla 3).
Aborto al suspenderlo en este caso; que será seguido de la firma de consentimiento informado por la paciente. La Federación Internacional de Diabetes (35) ha planteado el uso de metformina o glibenclamida en aquellas regiones de muy bajos ingresos donde no pueden afrontar los costos de la insulina, o existe escasez de refrigeradores para almacenarla y en aquellas pacientes donde, por sus extremas condiciones psicosociales, se considere que la indicación de insulina puede representar un riesgo muy alto.
No obstante, la glibenclamida tiene posibilidades de presentar falla terapéutica y requerirse, por tanto, el uso de insulina, cuando las glucemias en ayunas son ≥ 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 1 hora post- prandial, cuando el diagnóstico de DG se ha hecho antes de las 25 semanas o el tratamiento se inició después de las 30 semanas o hay una ganancia de peso > 12 kg, (36). Aun cuando algunos estudios no han encontrado efectos adversos de la glibenclamida, otros han reportado hipoglucemia materna y pese a no atravesar la barrera placentaria, hipoglucemia neonatal (45). No hay evidencia de teratogenicidad, pero no existen estudios de seguimiento a largo plazo de los fetos expuestos a dicha droga (46).
En la medida que se concluyan estudios, donde se demuestre la eficacia y seguridad a corto y largo plazo de la metformina y de la glibenclamida en el embarazo, estas drogas podrán constituir opciones diferentes a la insulina en algunos casos de DG y seguramente serán aprobadas por los organismos correspondientes. Hasta ahora, no ha sido reportado en gestantes el uso de otros agentes antidiabéticos orales y por tanto no deben usarse.
Confirmación de Síndromes Hipertensivos y conducta apropiada: Usar alfa-metil dopa, apresolina, nifedipina o labetalol ya que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARBs) están contraindicados durante el embarazo y deben ser descontinuados, si los venía recibiendo. La meta de presión arterial es controversial, guías recientes recomiendan < 130/80 mmHg (36).
Detección y tratamiento de infecciones asociadas: Se buscan síntomas y signos, se pide: examen de orina mensual, urocultivo y antibiograma trimestral y cada vez que haya síntomas, así como cultivo de secreción vaginal, evaluación periodontal y otros.
Evaluación de complicaciones crónicas en el caso de DPG: Se solicita Consulta Oftalmológica periódica, microalbuminuria, creatinina, proteinuria en 24 horas y estimación de la depuración de creatinina, así como evaluación cardiovascular.
2.- Exhaustiva vigilancia de la salud fetal. Se realizan periódicamente por el Servicio de Perinatología o Medicina Materno- Fetal, todas las pruebas necesarias para garantizar el bienestar de la unidad feto-placentaria: ecografías, test de reactividad fetal, perfil biofísico, eco-Doppler, etc.
3.- Conducta obstétrica adecuada. La inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona está indicada solo si hay compromiso de salud fetal que amerite la interrupción pre-término del embarazo, debiendo administrarse simultáneamente insulina regular mediante infusión intravenosa continua. La vía para la resolución de la gestación se decide de acuerdo a cada caso, no constituyendo la diabetes per se una indicación de cesárea, aun cuando su frecuencia es elevada
4.-Inmediata atención del recién nacido: Con el fin de evitar y tratar precozmente las complicaciones neonatales.
CONCLUSIONES
Persisten aspectos controversiales en el manejo de las pacientes con Diabetes y Embarazo al no existir consenso entre las pautas, generalmente fragmentadas, de las diferentes asociaciones internacionales. No obstante, es recomendable asumir los puntos de acuerdo, como es el lograr y mantener un óptimo control metabólico materno y frente a las divergencias, usar la evidencia científica y de costo-efectividad disponible, así como el razonamiento clínico individualizado, el cumplimiento de las regulaciones y el abordaje ético, tratando en todo momento de garantizar la mayor seguridad a la embarazada y al feto.
