Enfermedades de la piel en general con diabetes

Complicaciones de la piel

La diabetes puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluida la piel. Hasta 33 por ciento de las personas con diabetes tienen en algún momento en la vida una afección a la piel causada o afectada por la diabetes. De hecho, a veces tales problemas son el primer indicio de que la persona tiene diabetes. Afortunadamente, es posible prevenir o tratar fácilmente la mayoría de las afecciones de la piel si se detectan a tiempo.

Algunos de estos problemas son trastornos de la piel que cualquier persona puede tener, pero son más comunes en las personas con diabetes. Incluyen infecciones con bacterias y con hongos, y picazón. Otros problemas de piel se presentan particular o solamente en personas con diabetes. Incluyen dermopatía diabética, necrobiosis lipoídica diabética, ampollas diabéticas y xantomatosis eruptiva.

Enfermedades de la piel en general

Infecciones con bacterias

Se presentan varios tipos de infecciones con bacterias en las personas con diabetes:

orzuelos (infecciones de las glándulas del párpado)

forúnculos

foliculitis (infección de los folículos del pelo)

carbuncos (infecciones más profundas de la piel y el tejido debajo de esta)

infecciones alrededor de las uñas

Por lo general, los tejidos inflamados están calientes, hinchados y rojizos, y duelen. Varios organismos diferentes pueden causar infecciones. Las bacterias más comunes son los estafilococos.

Anteriormente las infecciones bacterianas eran potencialmente mortales, especialmente para las personas con diabetes. Hoy en día, este tipo de muerte es poco común gracias a los antibióticos y mejores métodos de control de la glucosa en la sangre.

Pero incluso ahora, las personas con diabetes tienen más infecciones bacterianas que otras personas. Los médicos consideran que las personas con diabetes pueden reducir la posibilidad de estas infecciones mediante un buen cuidado de la piel.

Si cree que tiene una infección bacteriana, vaya al médico.

Infecciones con hongos

Las infecciones micóticas o con hongos en personas con diabetes a menudo se deben a Candida albicans. Este hongo tipo levadura puede causar erupciones que causan picazón en áreas húmedas, rojizas, rodeadas de pequeñas ampollas y escamas. Estas infecciones a menudo surgen en los pliegues calientes y húmedos de la piel. Las áreas problemáticas son debajo de los senos, alrededor de las uñas, entre los dedos, en las comisuras de la boca, debajo del prepucio (en los hombres sin circuncisión) y en las axilas y la ingle.

Las infecciones fúngicas comunes incluyen tiña inguinal, pie de atleta, tiña (área en forma de aro que pica) e infección vaginal que causa comezón.

Si cree que tiene una infección de hongos, llame a su médico. Para curarla necesita que le recete un medicamento.

Picazón

La picazón localizada a menudo es causada por la diabetes. La causa puede ser una infección de hongos tipo levadura, piel seca o mala circulación. Cuando la mala circulación es la causa de la picazón, es posible que las zonas que más le piquen sean las partes inferiores de las piernas.

Quizá pueda tratar usted mismo la picazón. Limite la frecuencia de sus baños, particularmente cuando la humedad es baja. Use un jabón suave con crema hidratante y aplíquese crema para la piel después del baño.

Afecciones de la piel relacionadas con la diabetes

Acantosis nigricans

Acantosis nigricans es una afección en que se presentan parches elevados de apariencia bronceada o marrón en los lados del cuello, las axilas y la ingle. A veces también salen en las manos, codos y rodillas.

La acantosis nigricans generalmente afecta a las personas que tienen mucho sobrepeso. El mejor tratamiento es perder peso. Algunas cremas pueden ayudar a que las manchas mejoren.

Dermopatía diabética

La diabetes puede causar cambios en los vasos sanguíneos más pequeños. Estos cambios pueden causar problemas de la piel llamados dermopatía diabética.

A menudo la dermopatía se presenta como manchas escamosas marrones. Estas manchas pueden ser ovaladas o circulares. Algunas personas piensan que son manchas por la edad. Este trastorno ocurre más a menudo en la parte frontal de las piernas. Pero es posible que las piernas no se vean afectadas al mismo grado. Las manchas no duelen, ni se abren ni pican.

La dermopatía es inofensiva y no requiere tratamiento.

Necrobiosis lipoídica diabética

Otra enfermedad que puede ser a causa de cambios en los vasos sanguíneos es la necrobiosis lipoídica diabética (NLD). Esta produce manchas similares a la dermopatía diabética, pero en menor cantidad, más grandes y más profundas.

La necrobiosis a menudo surge como una zona opaca, rojiza y elevada. Después de un tiempo, parece una cicatriz brillante con borde violeta. Es posible ver los vasos sanguíneos debajo de la piel más fácilmente. A veces causa picazón y dolor. A veces las manchas se abren.

La necrobiosis es poco común. Las mujeres adultas son más propensas a ella. Mientras las llagas no se abran, no necesita tratamiento. Pero si tiene llagas abiertas, vaya al médico para que le haga un tratamiento.

Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas de la piel pueden ocurrir como reacción a medicamentos como las pastillas de insulina o para la diabetes. Si piensa que está teniendo una reacción a un medicamento, debe consultar con su médico. Esté atento a erupciones, depresiones o protuberancias en los puntos donde se inyecta insulina.

Ampollas diabéticas (Bullosis diabeticorum)

En ocasiones poco frecuentes, a las personas con diabetes les salen ampollas. Las ampollas diabéticas pueden salir en el dorso de las manos, dedos, pies y a veces en las piernas o antebrazos. Estas llagas parecen ampollas debidas a quemaduras y a menudo les salen a personas con neuropatía diabética. A veces son grandes, pero no duelen ni causan enrojecimiento a su alrededor. Se curan solas, generalmente sin causar cicatrices, en aproximadamente tres semanas. El único tratamiento es controlar el nivel de glucosa en la sangre.

Xantomatosis eruptiva

La xantomatosis eruptiva es otra afección causada por la diabetes no controlada. Consiste en dilataciones de la piel que se ven firmes, amarillentas y parecen guisantes o arvejas. Cada bulto tiene un halo rojo y quizá pique. Esta afección ocurre con mayor frecuencia en el dorso de las manos, pies, brazos, piernas y glúteos.

El trastorno generalmente ocurre en hombres jóvenes con diabetes de tipo 1. A menudo, la persona tiene un alto nivel de colesterol y grasa en la sangre. Al igual que las ampollas diabéticas, estas protuberancias desaparecen cuando se restablece el control de la diabetes.

Esclerosis digital

A veces las personas con diabetes tienen la piel apretada, gruesa y cerosa en el revés de las manos. A veces la piel en los dedos de los pies y la frente también se engrosa. Las articulaciones de los dedos se ponen rígidas y no pueden moverse como deberían. En pocas ocasiones, las rodillas, tobillos o codos también se ponen tiesos.

Esta afección se presenta en aproximadamente un tercio de las personas que tienen diabetes de tipo 1.El único tratamiento es controlar el nivel de glucosa en la sangre.

Granuloma anular diseminado

Con el granuloma anular diseminado, la persona tiene zonas elevadas muy definidas y en forma de aro o arco en la piel. Estas erupciones ocurren con mayor frecuencia en partes del cuerpo lejos del tronco (por ejemplo, los dedos u orejas). Pero a veces las zonas elevadas ocurren en el tronco. Pueden ser rojizas, parduzcas o del color de la piel.

Vaya al médico si tiene tales erupciones. Hay medicamentos que pueden ayudar a que esta afección mejore.

¿Qué alteraciones produce la diabetes en el organismo?

¿Qué alteraciones produce la diabetes en el organismo?  

El exceso continuado de glucosa (azúcar) en la sangre puede afectar a diversos órganos y tejidos. Aumenta la probabilidad de padecer problemas en dientes y encías: gingivitis, periodontitis, infecciones. La glucosa elevada en la sangre, la hipertensión arterial y la elevación en sangre de colesterol y triglicéridos pueden causar lesiones en los vasos sanguíneos grandes y pequeños y con ello alterar los ojos (retina), reduciendo la visión y conduciendo en ocasiones a la ceguera. Del mismo modo, pueden lesionarse las células y los vasos sanguíneos de los riñones, afectando a la capacidad de filtración y pudiendo producir, en algunos casos, mal funcionamiento del riñón.   

Es frecuente que en los diabéticos, tanto tipo 1 como tipo 2, el estómago tarde más de lo habitual en vaciarse. Pueden aparecer, por tanto, ardor de estómago, náuseas, regurgitación de alimentos no digeridos, una sensación temprana hinchazón en la barriga al comer y  espasmos de la pared del estómago. Los diabéticos también tienen un aumento en el riesgo de padecer infartos del corazón, trombosis cerebral y lesiones en los pies debidos a la mala circulación y a la pérdida de la sensibilidad.  

Todas estas complicaciones son frecuentes sobre todo en aquellos diabéticos que tienen mal controlada durante varios años la glucemia, la tensión y el colesterol. Por el contrario en aquellos diabéticos que cumplen correctamente la dieta, hacen ejercicio a diario y toman todos sus medicamentos el riesgo de las complicaciones es mucho menor, ya que suelen tener bien controlada la enfermedad.     Las complicaciones que produce la diabetes en el organismo son proporcionales a los 

niveles de glucosa del paciente y a los años de evolución. Se puede decir que la hiperglucemia (niveles elevados de azúcar en sangre) es un «tóxico»: por tanto, dependiendo del grado de «exposición» en cantidad y en tiempo a ese «tóxico», las manifestaciones serán menores o mayores. Aunque esta regla no es aplicable al 100% de los pacientes, sí lo es para la inmensa mayoría. Hay que señalar que la glucosa no es la única responsable de todas las complicaciones.

La diabetes es una enfermedad que muchas veces también se acompaña de exceso de peso, hipertensión arterial y elevación del colesterol y los triglicéridos entre otras las complicaciones.  Muchos estudios han demostrado que el perjuicio que producen la tensión arterial y valores de colesterol elevados es similar al que tiene la propia elevación de la glucosa. 

También hay que añadir que, en la medida en que la glucosa está elevada, esta a su vez puede elevar los valores de triglicéridos y perjudicar a la coagulación. Sin olvidar el importante papel que desempeñan el sobrepeso y la obesidad en las complicaciones, dado, además, que un 75% de los pacientes diabéticos tipo 2 presentan obesidad.   

En cuanto a las posibles complicaciones mas frecuentes que puede producir la diabetes simplemente mencionar sus nombres:   

a)  Microangiopáticas: por afectación de los vasos sanguíneos pequeños  

 – Retinopatía diabética: afectación de los ojos 

 – Nefropatía diabética: afectación del riñón 

  – Neuropatía diabética: afectación de los nervios  

b) Macroangiopáticas: por afectación de los grandes vasos sanguíneos 

 – Cardiopatía isquémica: afectación del corazón  

 – Enfermedad cerebrovascular: afectación del cerebro  

 – Enfermedad vascular periférica: afectación de la circulación de las 

 piernas.

¿Qué efectos tiene la dieta sobre la diabetes?

La diabetes (glucosa elevada en la sangre) es una enfermedad que puede presentarse desde edades muy tempranas. La alta frecuencia de obesidad en nuestro país ha hecho que el diagnóstico sea cada vez más frecuente. El control adecuado de la enfermedad depende de la dieta, un plan de ejercicio y el uso correcto de los medicamentos. Si su hijo tiene diabetes es básico aprender sobre su dieta para facilitar su manejo.    

¿Qué es una dieta? ¿Se trata de un plan para reducir peso?

Se le llama dieta a los alimentos que consume una persona en un periodo de 24 horas. Cuando hablamos de una dieta nos referimos a los alimentos que debe consumir una persona para mantener la salud. Una persona que padece diabetes debe llevar una dieta especial, no solamente para controlar su peso, sino también para facilitar el manejo de su enfermedad.

 En los niños, el objetivo no es perder peso en la mayoría de los casos, 

sino mantener la salud, tener un peso adecuado para la talla y adaptarse tanto a las actividades que realiza como a su desarrollo.   

¿Qué efectos tiene la dieta sobre la diabetes?

Los niveles de glucosa dependen en gran parte de la dieta, si un niño come demasiado los niveles de glucosa pueden dispararse (hiperglucemia) y si no come suficiente la glucosa puede disminuir a niveles peligrosos (hipoglucemia). Ningun medicamento es lo suficientemente potente para controlar los niveles de glucosa si la dieta no se sigue adecuadamente.  

El descontrol de los niveles de glucosa lleva a otras complicaciones como deshidratación, infecciones, hospitalizaciones, elevación de colesterol o triglicéridos (grasas en sangre) alteraciones visuales, renales o neurológicas, infartos e incluso la muerte.  Una dieta adecuada previene todas estas 

complicaciones y maximiza el efecto de los medicamentos.   

¿Cómo debe ser la dieta de un niño con diabetes? El nutriólogo y el endocrinólogo deben evaluar al niño de manera  

 Dieta en niños con  diabetes   

rutinaria para determinar las necesidades de cada niño. La dieta se calcula dependiendo de:

 Edad

 Talla y peso

 Medicamentos y dosis que emplea

 Actividades

 Niveles de glucosa y otros laboratorios

 Dieta habitual

 Horarios de alimentos

 Otras enfermedades o padecimientos

 Los requerimientos de calorías, carbohidratos, proteínas y grasas. 

Por lo tanto, no es sencillo calcularla ni se debe iniciar cualquier dieta. Usted debe saber sus componentes y la manera de cumplir los requerimientos para realizar ajustes cuando sea necesario, bajo la indicación del médico. A continuación se mencionan las generalidades de estos compontentes: - Carbohidratos: son la fuente principal de energía en los alimentos y son los que pueden afectar los niveles de glucosa con mayor facilidad si se comen en exceso. La mayoría de las dietas eliminan los azúcares refinados y favorecen carbohidratos complejos como harinas integrales, vegetales o algunos granos. La cantidad de estos carbohidratos en la dieta debe vigilarse cuidadosamente.  - Proteínas: también son una fuente de energía y ayudan a la “construcción” de nuevas células y sustancias necesarias para el crecimiento. No afectan tanto a los 

niveles de glucosa pero deben ajustarse según los requerimientos.  - Grasas: proveen grandes cantidades de energía y son necesarias para el metabolismo. No pueden eliminarse por completo de una dieta, pero deben consumirse con moderación para controlar el peso. Si el niño tiene sobrepeso, la dieta debe contener una  proporción menor de ellas.  

¿Qué indicaciones debo pedir al médico y al nutriólogo respecto a la dieta de mi hijo? Además de informarse respecto al contenido de nutrientes en la dieta usted debe preguntar sobre:  Horarios.  Alimentos adicionales (colaciones) que puede tomar durante el día o antes de dormir.  Qué hacer en caso de salidas familiares, vacaciones, fiestas o eventos que alteren horarios o alimentos programados.  Qué ajustes realizar si la glucosa se eleva o baja demasiado.  Qué hacer si el niño se enferma y no quiere comer o sus niveles de glucosa se alteran. 

¿Cómo puedo ayudar al control de la dieta de mi hijo?  

Es importante que programe los alimentos de su hijo para apegarse al plan lo mejor posible.  La familia debe participar en el apoyo de la dieta.  

 Prepare alimentos que al niño le agraden y se encuentren dentro del plan.   Informe en la escuela que el niño requiere vigilancia para evitar que consuma alimentos prohibidos.  

 Explique al niño la importancia de alimentarse bien y de un buen ejemplo al respecto.  Ocasionalmente el niño participará en eventos (fiestas, reuniones, vacaciones) que le hagan salir de la dieta. Ayúdele a moderarse y entender las consecuencias de los excesos sin que se sienta excluido de las actividades.   Si va a acudir a una reunión, ofrezca a los anfitriones llevar un platillo que se pueda compartir y sea saludable para el niño. 

 Utilice recetas que contengan edulcorantes y  alimentos bajos en grasa según las indicaciones de su médico.   No falte a las citas programadas por su médico o nutriólogo. Sin importar cuánto tiempo tenga en vigilancia, siempre es necesario la supervisión de los expertos para asegurar el control de su hijo.   

La salud de su hijo es importante. Un niño con diabetes suele requerir mayor cuidado, pero en manos de un grupo de expertos la dieta puede ser fácil y agradable. Acuda con su endocrinólogo si usted tiene un niño con diabetes, sospecha de la enfermedad o tiene alguna duda respecto a su manejo. 

Los zapatos especiales para personas con diabetes

¿Por qué son necesarios los zapatos especiales para las personas con diabetes?  

La diabetes afecta de manera importante a los pies. Los niveles elevados de glucosa alteran tanto a la circulación como a los nervios, que pueden sufrir daño permanente y tener repercusiones en la salud general y la calidad de vida. Con el paso del tiempo, los pies pueden tener callosidades, úlceras e infecciones que tardan mucho tiempo en curarse y que incluso pueden llevar a una amputación.  

Muchas de estas complicaciones se pueden prevenir llevando un control estrecho de la glucosa, la revisión diaria de los pies y usando calzado apropiado.   Un buen calzado ayuda a prevenir lesiones en los pies, principalmente úlceras, mientras que los zapatos inapropiados pueden contribuir al deterioro de los pies en las personas con diabetes.   

¿Todas las personas con diabetes deben utilizan zapatos especiales?

 Si. El calzado para personas con diabetes debe ser seleccionado cuidadosamente para evitar problemas en los pies, sin embargo no todas las personas tienen esta costumbre.  Muchos se rehúsan a usar zapatos adecuados porque consideran que son poco estéticos. Sin embargo, hoy en día existen muchas opciones y modelos para contrarrestar este problema. En el caso de las personas con alto riesgo de tener úlceras u otras alteraciones en los pies,  la salud debe ser siempre más importante que la estética.

Otra limitante frecuente es considerar que no tienen riesgo de lesionar sus pies y muchos desconocen los problemas que la diabetes genera en ellos. Tener lesiones en los pies es muy común, incluso estando en casa. Ya que el riesgo de lesiones existe en todos lados, se recomienda que use zapatos especiales en todo momento.  

Un zapato especial para personas con diabetes debe tener:   

¿Qué recomendaciones debo seguir al comprar calzado?

 Compre sus zapatos por la tarde, ya que los pies suelen hincharse durante el día. Si compra sus zapatos muy ajustados, estos pueden ser incómodos al pasar las horas.

 Elija zapatos de un material que permita el paso del aire y se estire, como la piel en vez de plástico.

 No compre zapatos que no le queden bien inmediatamente. Las personas con diabetes deben evitar que el calzado presione o lastime el pie, aun siendo por periodos cortos.

  Debe tener espacio suficiente entre la punta del dedo y el zapato, idealmente entre 1 y 2 centímetros al estar de pie.

 Es mejor que el zapato se encuentre acolchonado por dentro, que tenga buen soporte para el arco y las costuras sean suaves e imperceptibles.

 Use calcetines, ya que lo aíslan de los objetos que pueden lesionar sus pies. Los calcetines deben ser de fibra natural que permitan al sudor evaporarse y que no tengan costuras por dentro. Pruébese los zapatos con estos calcetines antes de comprarlos.  

¿CÓMO SELECCIONAR CALZADO?:

Recomendaciones para personas con diabetes 

 Puede necesitar zapatos especiales si tiene problemas serios en los pies.

 Prefiera zapatos que tengan agujetas ya que, en general, ajustan mejor al pie y el tobillo ofreciendo mayor soporte.

 Use los zapatos nuevos 1 a 2 horas el primer día y revise si sus pies tienen ampollas o lesiones. Al siguiente día incremente a 3 ó 4 horas y gradualmente aumente el tiempo de uso.

 Cambie sus zapatos sí: o No tienen el soporte suficiente o Se encuentran desgastados, principalmente en el talón. o El interior del zapato está roto

 Si usa tacón o plataforma, limite el tiempo de uso para evitar lesiones.

 Seleccione calzado especial para cada deporte.

 Cuando esté de viaje: o Lleve zapatos cómodos y cámbielos con frecuencia para alternar los puntos de apoyo que pueden formar callos. o Use tacones solo en periodos breves. o Use zapatos apropiados en todo momento, incluso para caminar en la playa, en un parque o en su habitación.  o Use calzado especial para la playa. o Evite llevar zapatos nuevos. o En lugares fríos, lleve zapatos cerrados y altos (como las botas) que mantengan su temperatura en rangos normales.

Entre en lugares tibios con frecuencia para evitar el frío extremo.

 Tenga a la mano un equipo para hacer curaciones en sus pies en caso de alguna lesión, que puede contener: o Pomada antibacterial o Gasas o Vendas hipoalergénicas o Jabón o toallas limpiadoras

¿Cómo tratar algunas lesiones leves causadas por el calzado?

 En ocasiones será necesario que usted mismo inicie el tratamiento para algunas lesiones, por lo que es importante conocer los procedimientos básicos.

1. Cortes pequeños

a. Lave con agua y jabón

b. Aplique crema antibacterial

c. Cubra con una gasa estéril

d. Cambie la gasa por lo menos una vez al día o más si es necesario

. 2. Ampollas a. No rompa las ampollas, ya que se pueden infectar.

b. Lave suavemente con agua y jabón sin lastimar la piel. 

c. Aplique crema antibacterial. d. Cubra con una gasa y cámbiela por lo menos una vez al día. e. Use otros zapatos hasta que cure la ampolla.

3. Irritaciones a. Lavar con agua y jabón suavemente.

b. Cubrir con gasa y tela adhesiva hipoalergénica para piel.

4. Frío extremo o congelamiento a. Use agua tibia para sumergir sus pies.

b. Pida ayuda médica inmediatamente

c. No frote el pie ni aplique cremas

d. No camine con el pie afectado  

¿Cuándo es necesario consultar al médico?

Llame a su médico si es que:

 No hay mejoría de la lesión al día siguiente a pesar de las maniobras de primeros auxilios.

 Hay dolor, malestar o alguna alteración que dure más de dos días.

 Se rompe una ampolla accidentalmente, es posible que requiera algún tratamiento adicional, como antibióticos.   Hay pus, cambios de coloración o aumento de la temperatura en la lesión.

 Se expuso a frío extremo.

 Tiene una cortadura con metal, vidrio o algún objeto potencialmente contaminado.

 Si no ve suficientemente bien como para realizar sus curaciones o vigilar la evolución de sus lesiones.  

diabetes gestacional y pregestacional

Antes del embarazo  pero cuyo diagnóstico se confirma es durante el mismo, en cualquier etapa. De acuerdo a los criterios de la IADPSG (1) y la ADA (6), se requiere que la glucemia en ayunas  sea ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y se llama Diabetes evidente o franca.

 La OMS asume este criterio y agrega dos más: glucemia 2 horas post-carga oral de 75 gramos de glucosa  ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y una glucemia al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) acompañada de los síntomas clásicos de la diabetes y la denomina Diabetes en el embarazo (2).Su  evolución y manejo son similares a los de la DPG debido a la posibilidad de larga data y  la  presencia de complicaciones vasculares crónicas.

Diabetes Pregestacional. La Diabetes Pregestacional (DPG) se ha definido como aquella cuyo diagnóstico estaba claramente establecido antes de la gestación, bien se trate, de una diabetes tipo 1 (DPGT1) o una diabetes tipo 2 (DPGT2). Constituye< 15-20 % de los casos de diabetes asociados al embarazo (4) y su prevalencia es < 1% (18).

La DPG se asocia a disfunción tiroidea, infecciones, particularmente del tracto génito-urinario e  HTA.   Una HTA crónica preexistente podría favorecer el desarrollo de preclamsia o a ambas (18,19), Pacientes con DPGT1 que logran un estricto control metabólico tienen alto riesgo de hipoglucemia, particularmente en el primer trimestre (20).

La cetoacidosis diabética ocurre con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestres en DPGT1, pero también se ve en DPGT2 y DG, especialmente cuando reciben esteroides para maduración pulmonar fetal. Se desarrolla con mayor rapidez y con cifras más bajas de glucemia de lo usual, por lo cual puede causar retardo en su detección, con muy serias repercusiones sobre la madre y el feto (21). También se presentan efectos sobre las complicaciones vasculares crónicas (22), como la posible progresión de la retinopatía y la nefropatía, si ya están presentes.

 La presencia de enfermedad cardiovascular genera un aumento del riesgo materno-fetal. Con relación a los resultados del embarazo, se conoce que en mujeres con DPG se eleva el riesgo de abortos a 15-20 % y de malformaciones congénitas a 5-10 %, tasas que descienden al recibir atención preconcepcional y planificación del embarazo (23, 24). 

En etapas más avanzadas se aumenta el riesgo de  parto pretérmino, cesáreas y morbi-mortalidad perinatal (25, 26). Los neonatos  de madres con diabetes tienen posibilidades de presentar macrosomía o bajo peso, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, entre otras complicaciones, pudiendo llegar a la muerte neonatal o que esta ocurra en etapa fetal (mortinato), lo cual es más frecuente en la DPG, tanto en la tipo 1 como en la tipo 2 que en la DG (27).

Manejo de la Diabetes y Embarazo. Debido a los riesgos maternos y principalmente perinatales, es pertinente que la atención de las pacientes con Diabetes y Embarazo se  (ayunas  y 1 hora post-comidas) diarias, como mínimo y en la DGP1: seis o siete glucemias (pre y 1 hora post-comidas, así como, ocasionalmente una entre 2 y 5 a.m.) En caso de presentar tendencia a hipoglucemias frecuentes, nocturnas o no reconocidas, puede ser de utilidad usar un sistema de monitoreo continuo de glucosa. No existe acuerdo total para los valores meta, ubicándose los pre-prandiales entre  6095 mg/dlL (3,3 - ,.2 mmol/L), los de 1 hora post- comidas en 120-140 mg/dL (6,7 – 7,8 mmol/L) y los de 2 horas postcomidas en 100-120 mg/dL (5,.5 – 6,7 mmol/L).

b.- Cetonuria: Se mide mediante cintas reactivas en cualquier momento del día cada vez que la glucemia capilar sea > 180- 200 mg/dL, con énfasis en DPG1 y una vez a la semana en ayunas (11)  La meta es que permanezca negativa, ya que los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y tienen efectos deletéreos sobre el feto.

c.-  Hb A1c: Debido a que durante la gestación se produce un incremento en el recambio de los glóbulos rojos, la HbA1c refleja la media de la glucosa plasmática de sólo las 4-6 semanas previas (37), por lo cual, la mayoría de las guías indican una periodicidad mensual de la misma, aun cuando no es uniforme. La meta tanto para DG como DMG tampoco es unánime, considerándose valores < 6,0 - 6,5 ó 7,0  %.

Para alcanzar un óptimo control metabólico, se aplican las siguientes medidas terapéuticas:

Medidas no farmacológicas: A- Educación: Sin ella, no es posible que se cumplan las restantes medidas.

Es imperativo impartir conocimientos sobre la Diabetes, sus consecuencias durante la gestación y cómo prevenirlas. Además realizar sesiones prácticas individualizadas sobre dosificación, mezclas y administración de insulina, plan nutricional, determinación de glucemia capilar y cetonuria, conducta frente a los episodios de hipoglucemia, test de movimientos fetales, etc.

B- Nutrición: El plan nutricional es controversial en cuanto al contenido de carbohidratos, aceptándose entre 45-55 %, con no menos de 160 gramos/día  y  alta cantidad de fibra, 20-25 % de proteínas y 25-30 % de grasas (a predominio de las no saturadas), distribuido en tres comidas principales y tres meriendas. Para el cálculo calórico de 30-35 calorías /kg en el primer trimestre, se  adicionan 300 a partir del segundo, para un total diario no inferior a 1800 calorías (11).

En la DG los cambios  nutricionales  son la primera línea de tratamiento, buscando no requerir insulina y con este fin, se propone bajar más la proporción de carbohidratos (38).

C- Ejercicio: Se aconsejan, de preferencia, los ejercicios que activan la mitad superior del cuerpo. La intensidad y periodicidad se aumenta de manera progresiva. El cumplimiento de esta medida terapéutica es fundamental en DPGT2 y DG, debiendo llegarse a un mínimo de 30 minutos diarios (36), mientras que en DMGT1 deben extremarse las medidas para evitar hipoglucemias.

Se contraindica en caso  medidas no farmacológicas durante siete días no se logra que los valores glucémicos estén dentro de las metas en el 80% de los controles indicados, se agrega la administración de insulina. Esta se puede usar en un plazo más corto, o desde el comienzo, si las cifras de glucemia están muy elevadas (11). Se sugieren los siguientes esquemas, cuyo uso lleva a resultados satisfactorios en la mayoría de los casos, dejando los más intensivos solo para aquellos que así lo requieran (Tabla 3).

Aborto al suspenderlo en este caso; que será seguido de la firma de consentimiento informado por la paciente. La Federación Internacional de Diabetes (35) ha planteado el uso de metformina o glibenclamida en aquellas regiones de muy bajos ingresos donde no pueden afrontar los costos de la insulina, o existe escasez de refrigeradores para almacenarla y en aquellas pacientes donde, por sus extremas condiciones psicosociales, se considere que la indicación de insulina puede representar un riesgo muy alto.

 No obstante, la glibenclamida tiene  posibilidades de presentar falla terapéutica  y requerirse, por tanto, el uso de insulina, cuando las glucemias en ayunas son ≥ 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 1 hora post- prandial, cuando el diagnóstico de DG se ha hecho antes de las 25 semanas o el tratamiento se inició después de las 30 semanas o hay una ganancia de peso > 12 kg, (36). Aun cuando algunos estudios no han encontrado efectos adversos de la glibenclamida, otros han reportado hipoglucemia materna y pese a no atravesar la barrera placentaria,  hipoglucemia neonatal (45). No hay evidencia de teratogenicidad, pero no existen estudios de seguimiento a largo plazo de los fetos expuestos a dicha droga (46).

En la medida que se  concluyan estudios, donde se demuestre la eficacia y seguridad a corto y largo plazo de la  metformina y de la glibenclamida en el embarazo, estas drogas podrán constituir opciones diferentes a la insulina en algunos casos de DG y seguramente serán aprobadas por los organismos correspondientes. Hasta ahora, no ha sido reportado en gestantes el uso de otros agentes antidiabéticos orales y por tanto no deben usarse. 

Confirmación de Síndromes Hipertensivos y conducta apropiada: Usar alfa-metil dopa, apresolina, nifedipina o labetalol  ya que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARBs) están contraindicados durante el embarazo y deben ser descontinuados, si los venía recibiendo. La meta de presión arterial es controversial, guías recientes recomiendan < 130/80 mmHg (36).

Detección y tratamiento de infecciones asociadas: Se buscan síntomas y signos, se pide: examen de orina mensual, urocultivo y antibiograma trimestral y cada vez que haya síntomas, así como cultivo de secreción vaginal, evaluación periodontal y otros.

Evaluación de complicaciones crónicas en el caso de DPG: Se solicita Consulta Oftalmológica periódica, microalbuminuria, creatinina, proteinuria en 24 horas y estimación  de la depuración de creatinina, así como evaluación cardiovascular.

2.- Exhaustiva vigilancia de la salud fetal. Se realizan periódicamente por el Servicio de Perinatología o Medicina Materno- Fetal, todas las pruebas necesarias para garantizar el bienestar de la unidad feto-placentaria: ecografías, test de reactividad fetal, perfil biofísico, eco-Doppler, etc.

3.- Conducta obstétrica adecuada. La inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona está indicada solo si hay compromiso de salud fetal que amerite la interrupción pre-término del embarazo, debiendo administrarse simultáneamente insulina regular mediante infusión intravenosa continua. La vía para la resolución de la gestación se decide de acuerdo a cada caso, no constituyendo la diabetes per se una indicación de cesárea, aun cuando su  frecuencia es elevada

4.-Inmediata atención del recién nacido: Con el fin de evitar y tratar precozmente las complicaciones neonatales.

CONCLUSIONES

Persisten aspectos controversiales en el manejo de las pacientes con Diabetes y Embarazo al no existir consenso entre las pautas, generalmente fragmentadas, de las diferentes asociaciones internacionales. No obstante, es recomendable asumir los puntos de acuerdo, como es el lograr y mantener un óptimo control metabólico materno y frente a las divergencias, usar la evidencia científica y de costo-efectividad disponible, así como el razonamiento  clínico individualizado, el cumplimiento de las regulaciones y el abordaje ético, tratando en todo momento de garantizar la mayor seguridad  a la embarazada y al feto.

Disfunción sexual en mujer con diabetes

Disfunción sexual en mujer con diabetes

Una de las complicaciones urológicas bastante frecuente en las personas con diabetes se observa en la esfera sexual, por la asociación de factores vasculares (afectación de pequeñas arterias), neurológicos en los hombres (afectación de los nervios que producen la erección) y metabólicos en las mujeres.

La disfunción sexual femenina es la incapacidad de la mujer para lograr una respuesta sexual normal durante la relación con su pareja. Se observa entre el 20 y el 30% de las mujeres con diabetes tipo 1 y en cerca de 40% de las mujeres con diabetes tipo 2.

Las disfunciones sexuales más frecuentes en las mujeres con diabetes son:

·           Disminución o ausencia de deseo sexual.

·           Menor intensidad de excitación sexual, dificultad o incapacidad para alcanzar el orgasmo (anosgarmia).

·           Sequedad vaginal por insuficiente lubricación y coito doloroso (dispareunia).

Estos efectos son similares a los que se observan en las mujeres tras la menopausia. Los mecanismos exactos por los cuales se produce la disfunción sexual femenina no han sido del todo esclarecidos.

Ante alguno de estos síntomas, se recomienda siempre intentar corregir la hiperglucemia (altos niveles de azúcar en sangre) y los factores agravantes que estén presentes, ya que no existen guías clínicas específicas para el tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas.

En los casos de sequedad vaginal, se pueden utilizar lubricantes, realizar cambios en las posiciones adoptadas durante el coito con la finalidad de aumentar la estimulación sexual, psicoterapia o medicación antidepresiva.

Factores que participan en la disfunción sexual femenina:

·           Hiperglucemia: reduce la hidratación de la mucosa vaginal produciendo mala lubricación y puede producir dispareunia (dolor durante el coito); a su vez esto puede condicionar la presencia de infecciones vaginales.

·           Lesión de los nervios: produce descenso significativo de la estimulación del clítoris, fibrosis del tejido vaginal y reduce la musculatura de la pared vaginal con lo que disminuye la respuesta sexual.

·           Lesión de las pequeñas arterias: disminuye la irrigación sanguínea del clítoris y de las paredes vaginales reduciendo la estimulación sexual y produciendo dispareunia.

·           Cambios hormonales: alteración de la hormona tiroidea, ovario poliquístico, o la alteración de hormonas hipofisarias.

·           Factores agravantes: el tabaquismo, un abuso del consumo de alcohol, los medicamentos, las infecciones o problemas psiquiátricos (depresión) o psicológicos (estrés).