El manejo adecuado de
la diabetes durante el embarazo es fundamental para prevenir morbi-mortalidad
materna y perinatal. No hay consenso en las pautas internacionales, existiendo
muchos aspectos controversiales. Se realizó una revisión del tema buscando criterios
científicos y costo-efectivos que sirvan de base para prestar la mejor atención
a las pacientes con Diabetes y Embarazo.
Hay acuerdo general
sobre la necesidad de equipos interdisciplinarios que proporcionen seguimiento
clínico-metabólico materno, donde el control glucémico óptimo alcanzado y
mantenido durante toda la gestación constituye la piedra angular, para lo cual
resulta indispensable la indicación y cumplimiento de medidas no farmacológicas
como educación, plan alimentario, ejercicios, cesación tabáquica y apoyo
psico-social; y medidas farmacológicas, donde la insulina constituye el
tratamiento de elección. Además de realizar la vigilancia de la salud fetal, la
atención obstétrica de un embarazo de alto riesgo y los cuidados inmediatos del
recién nacido.
Desafortunadamente,
persisten numerosas controversias
particularmente en cuanto a la pesquisa de las hiperglucemias en el
embarazo (Diabetes Gestacional y Diabetes en el Embarazo) y las medidas
terapéuticas y de control metabólico a aplicar. En el momento de seleccionar
las opciones disponibles, se destaca la importancia del razonamiento
clínico individualizado, el cumplimiento de las regulaciones y el abordaje ético,
con el fin de garantizar la mayor seguridad al binomio madre-feto.
Palabras Clave:
Diabetes gestacional, diabetes en el embarazo, diabetes pregestacional.
La Diabetes Mellitus
(DM) asociada al embarazo representa un importante problema de salud pública
por su frecuencia y las repercusiones que acarrea sobre la madre y su
descendencia. Se ha clasificado en Diabetes Gestacional (DG) y Diabetes
Pregestacional (DPG) .
En años recientes, la Asociación Internacional
de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) introduce el término
hiperglucemia en el embarazo y la clasifica en DG y Diabetes franca o evidente,
dependiendo de los resultados de las pruebas empleadas (1). Posteriormente, la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en su nueva clasificación, las denomina
DG y Diabetes en el embarazo (2).
Diabetes Gestacional.
La DG presenta una prevalencia entre 1 y 14% (3), correspondiéndole más del 80
% de los casos de DM asociados al embarazo (4).
Fue definida
De acuerdo con los
criterios del IADPSG (1), el diagnóstico de DG se confirma si la glucemia en
ayunas está entre 92 y 125 mg/dL. Si es < 92 mg/dL (5,1 mmol/L) se practica entre las 24 y 28 semanas de
embarazo, una PTOG con una carga de 75 g de glucosa, realizando glucemia en
ayunas, 1 h y 2 h post-carga. Si uno o más de los valores es ≥ a las siguientes
cifras: Ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1° hora: 180 mg/dL (10 mmol/L), 2° hora:
153 mg/dL (8,5 mmol/L), se confirma el diagnóstico de DG.
También se incluye el diagnóstico de DG
mediante la determinación de HbA1c, criterio aun no conveniente de aplicar en
la mayoría de países no desarrollados debido a que es indispensable que el
método de laboratorio usado para la prueba esté certificado por el National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado al ensayo de
referencia del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Estos criterios,
obtenidos por consenso, están basados en el estudio multicéntrico HAPO
(Hyperglycemia and Pregnancy Outcome), cuyos resultados mostraron que las
pacientes con DG tienen más posibilidades de pre-eclampsia, recién nacido con
peso superior al percentil 90, hiperinsulinemia fetal, distocia de hombro u
otro traumatismo durante el nacimiento (1,12). Por no haber un punto de
inflexión para la relación entre los valores de glucosa y los resultados
adversos, no existen verdaderos puntos de corte diagnósticos y, por tanto, dichos criterios resultan de
alguna manera arbitrarios (13).
Pero la principal
razón para que estos criterios hayan generado argumentos en contra se debe a
que se aumenta dos o tres veces la proporción de mujeres diagnosticadas de DG,
implicando un gran incremento en los costos de atención de salud, sin que aún
se hayan probado sus beneficios.
Además del riesgo de
“medicalización” de embarazos previamente clasificados como normales, pudiendo
ocurrir un ascenso no justificado de intervenciones como las cesáreas e
ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, así como una carga
psico-social adicional para las pacientes y sus familias (14,15).
No obstante, la OMS
decide adoptar la metodología usada por el IADPSG con el fin de no complicar la
situación al proponer nuevos criterios, pero establece rangos precisos. Se hace
el diagnóstico de DG en cualquier momento del embarazo, con alguno de los
siguientes valores de glucemia: ayunas, entre 92 mg/dL (5,1 mmol/L) y 125 mg/dL
(6,9 mmol/L), 1° hora post- carga oral de 75 g de glucosa: ≥ 180 mg/dl (10
mmol/L) y 2° hora post- carga oral de 75 g de glucosa, entre 153 mg/dL (8,5
mmol/L) y 199 mg/dL (11 mmol/L) (2). Pero aun en Estados Unidos persiste el uso
de pruebas realizadas en dos pasos: la pesquisa y luego el diagnóstico mediante
una PTOG con una carga oral de 100 gramos de glucosa.
De esa manera un Panel de Consenso sobre Diagnóstico de DG
del Instituto Nacional de Salud (NIH) consideró que no existía suficiente
evidencia científica y de costo-efectividad como para substituir estos
criterios por los del IADPSG (16). Más recientemente, un estudio muestra que
son costo-efectivos, al mejorar con su uso, los resultados del embarazo (17).
Es importante
destacar que existe acuerdo con relación
a que las determinaciones de
glucemia se realizan en sangre venosa usando el método de reacción enzimática.
Lleve a cabo en hospitales del Nivel III, preferiblemente en unidades o servicios
especializados en el área que cuenten con un equipo interdisciplinario
constituido por: médico(a) s especialistas en Endocrinología/ Medicina
Interna-Diabetología, Obstetricia, Perinatología o Medicina Materno-fetal y
Pediatría, nutricionista, enfermeras,
psicólogo, educador en diabetes y trabajadora social, entre otros.
Deberá existir acceso a otras especialidades como Oftalmología, Nefrología,
Cardiología, etc., y se cuente con unidad de cuidados intensivos, para la
atención materna y neonatal.
En nuestro país, la experiencia en esta área
se concentra fundamentalmente en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas
(28), la Unidad de Diabetes y Salud Reproductiva de la Ciudad Hospitalaria “Dr.
Enrique Tejera” de Valencia (29-33) y más recientemente, en la del Hospital
“Dr. Alfredo Van Grieken” de Coro. No hay consenso para la periodicidad de las
consultas, generalmente es semanal, pudiendo ser quincenal sólo en los dos
primeros trimestres en pacientes con DG o DPGT2 bien educadas que recibieron
atención preconcepcional,han alcanzado estabilidad metabólica y no presentan
complicaciones vasculares.
En general, existen
más controversias que acuerdos entre las diferentes asociaciones
internacionales para el manejo de la embarazada con diabetes (5, 11, 24,
34-36), pero, el equipo interdisciplinario debe cumplir razonadamente los
siguientes objetivos (Tabla 1).
1.- Seguimiento
clínico- metabólico de la madre
Estricto control
metabólico: La meta es un excelente control metabólico, evitando las
hiperglucemias y las hipoglucemias, usando medidas terapéuticas donde se haya
demostrado eficacia y seguridad
materno-fetal. En el caso de la
DPG debe comenzar en la etapa preconcepcional y en el de la DG, apenas
se confirme el diagnóstico, y luego, mantenerse durante toda la gestación. Se
evalúa mediante los siguientes parámetros:
a.- Perfil glucémico
en sangre capilar obtenido del auto control:
En la DG tratada sólo con medidas no
farmacológicas, puede ser suficiente con
cuatro determinaciones (ayunas y
1 hora post-comidas) tres días a la semana.
En la DG tratada con insulina y la DPG2: cuatro determinaciones
De: contracciones
uterinas, hipoglucemias frecuentes, HTA no controlada, retinopatía
proliferativa y embarazo múltiple (11).
D- Cesación del
tabaco, alcohol y otras drogas: Para
evitar sus efectos sobre la gestación,
la diabetes o ambas
E- Abordaje
psico-social: Es conveniente el apoyo de la pareja, familia y comunidad. Se
recomienda el uso de herramientas para manejar adecuadamente el estrés como las
técnicas de respiración, de relajación, yoga y otras, aun cuando no existe
suficiente evidencia al respecto. Si se considera necesario, evaluación y
terapia por psicólogo(a) o psiquiatra.
Medidas
farmacológicas: El medicamento antidiabético de elección durante la gestación
es la insulina, tanto para la DPG como la DG.
Tipo de insulina: La
insulina humana, de acción corta (regular) e intermedia (NPH), ha sido
considerada el estándar de oro para el
tratamiento de la diabetes en el embarazo (39), ya que su eficacia, costo-efectividad
y seguridad, al no atravesar la barrera placentaria, ha sido demostrada
(Categoría B de riesgo terapéutico según la Federal Drug Administration (FDA))
(23, 40. 41).
En Venezuela es
distribuida de manera gratuita a las pacientes registradas en el Programa de
Salud Endocrino-Metabólica del MPPS y su adquisición en las farmacias es de
bajo costo.
En el caso de
aquellas pacientes, en su mayoría con DPGT1, en quienes al usar correctamente
esquemas intensivos con insulina humana no se logra controlar las glucemias
post-prandiales, y al optimizar el control se producen hipoglucemias a
repetición, no reconocidas o nocturnas, está indicado substituirla por los
análogos de la insulina, de acción rápida Lispro o Aspart (Categoría B) y el
análogo de acción larga Detemir (Categoría B) (40).
No se justifica el uso de análogos de la
insulina en la mayoría de las pacientes con DPGT2 y DG, donde el riesgo de
hipoglucemias es bajo (42).
No hay reportes del
uso del análogo de acción rápida Glulisina en la gestación. Con relación al de
acción larga, Glargina, su uso en embarazadas, reportado en estudios
observacionales sin aparente efectos adversos sobre el feto y la eliminación
reciente del veto por algunos expertos,
particularmente si ya la venía recibiendo (36), no ha logrado la aprobación por
la FDA (Categoría C de riesgo).
Pese a la poca probabilidad de atravesar la
barrera placentaria cuando Glargina se usa a concentraciones terapéuticas, la
muy elevada afinidad por el receptor IGF-1 que pudiera causar disrupción de la
proliferación trofoblástica, con desarrollo de defectos embrionarios, ha
generado dudas sobre su seguridad, así como su alta potencia mitogénica. Para
su uso durante el embarazo debe esperarse resultados favorables en estudios
aleatorios controlados, donde se demuestre su seguridad (40, 43).
Esquemas de
administración de insulina: Para la DPGT1 se sugieren esquemas intensivos
presentados en la (Tabla 2), con adaptaciones a los horarios de alimentación
frecuentes en nuestro medio (44).
En la DPGT2 y DG,
cuando con las lleve a cabo en
hospitales del Nivel III,
preferiblemente en unidades o servicios especializados en el área que
cuenten con un equipo interdisciplinario constituido por: médico(a)s
especialistas en Endocrinología/ Medicina Interna-Diabetología, Obstetricia,
Perinatología o Medicina Materno-fetal y Pediatría, nutricionista,
enfermeras, psicólogo, educador en
diabetes y trabajadora social, entre otros.
Deberá existir acceso
a otras especialidades como Oftalmología, Nefrología, Cardiología, etc., y se
cuente con unidad de cuidados intensivos, para la atención materna y neonatal.
En nuestro país, la
experiencia en esta área se concentra fundamentalmente en la Maternidad
Concepción Palacios de Caracas (28), la Unidad de Diabetes y Salud Reproductiva
de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia (29-33) y más
recientemente, en la del Hospital “Dr. Alfredo Van Grieken” de Coro. No hay
consenso para la periodicidad de las consultas, generalmente es semanal,
pudiendo ser quincenal sólo en los dos primeros trimestres en pacientes con DG
o DPGT2 bien educadas que recibieron atención preconcepcional, han alcanzado
estabilidad metabólica y no presentan complicaciones vasculares.
En general, existen
más controversias que acuerdos entre las diferentes asociaciones
internacionales para el manejo de la embarazada con diabetes (5, 11, 24,
34-36), pero, el equipo interdisciplinario debe cumplir razonadamente los
siguientes objetivos (Tabla 1).
Tabla1.
Manejo Interdisciplinario de la Diabetes y Embarazo
1.-
Seguimiento clínico- metabólico de la madre
Estricto
control metabólico: La meta es un excelente control metabólico, evitando las
hiperglucemias y las hipoglucemias, usando medidas terapéuticas donde se haya
demostrado eficacia y seguridad
materno-fetal. En el caso de la
DPG debe comenzar en la etapa preconcepcional y en el de la DG, apenas
se confirme el diagnóstico, y luego, mantenerse durante toda la gestación. Se
evalúa mediante los siguientes parámetros:
a.-
Perfil glucémico en sangre capilar obtenido del auto control: En la
DG tratada sólo con medidas no farmacológicas, puede ser suficiente con cuatro determinaciones (ayunas y 1 hora post-comidas) tres días a la
semana. En la DG tratada con insulina y
la DPG2: cuatro determinaciones
De:
contracciones uterinas, hipoglucemias frecuentes, HTA no controlada,
retinopatía proliferativa y embarazo múltiple (11).
D-
Cesación del tabaco, alcohol y otras
drogas: Para evitar sus efectos sobre la
gestación, la diabetes o ambas
E-
Abordaje psico-social: Es conveniente el apoyo de la pareja, familia y
comunidad. Se recomienda el uso de herramientas para manejar adecuadamente el
estrés como las técnicas de respiración, de relajación, yoga y otras, aun
cuando no existe suficiente evidencia al respecto. Si se considera necesario,
evaluación y terapia por psicólogo(a) o psiquiatra.
Medidas
farmacológicas: El medicamento antidiabético de elección durante la gestación
es la insulina, tanto para la DPG como la DG.
Tipo
de insulina: La insulina humana, de acción corta (regular) e intermedia (NPH),
ha sido considerada el estándar de oro
para el tratamiento de la diabetes en el embarazo (39), ya que su
eficacia, costo-efectividad y seguridad, al no atravesar la barrera
placentaria, ha sido demostrada (Categoría B de riesgo terapéutico según la
Federal Drug Administration (FDA)) (23, 40. 41). En Venezuela es distribuida de
manera gratuita a las pacientes registradas en el Programa de Salud
Endocrino-Metabólica del MPPS y su adquisición en las farmacias es de bajo
costo.
En
el caso de aquellas pacientes, en su mayoría con DPGT1, en quienes al usar
correctamente esquemas intensivos con insulina humana no se logra controlar las
glucemias post-prandiales, y al optimizar el control se producen hipoglucemias
a repetición, no reconocidas o nocturnas, está indicado substituirla por los
análogos de la insulina, de acción rápida Lispro o Aspart (Categoría B) y el
análogo de acción larga Detemir (Categoría B) (40). No se justifica el uso de
análogos de la insulina en la mayoría de las pacientes con DPGT2 y DG, donde el
riesgo de hipoglucemias es bajo (42).
No
hay reportes del uso del análogo de acción rápida Glulisina en la gestación.
Con relación al de acción larga, Glargina, su uso en embarazadas, reportado en
estudios observacionales sin aparente efectos adversos sobre el feto y la
eliminación reciente del veto por
algunos expertos, particularmente si ya la venía recibiendo (36), no ha
logrado la aprobación por la FDA (Categoría C de riesgo).
Pese
a la poca probabilidad de atravesar la barrera placentaria cuando Glargina se
usa a concentraciones terapéuticas, la muy elevada afinidad por el receptor
IGF-1 que pudiera causar disrupción de la proliferación trofoblástica, con
desarrollo de defectos embrionarios, ha generado dudas sobre su seguridad, así
como su alta potencia mitogénica. Para su uso durante el embarazo debe
esperarse resultados favorables en estudios aleatorios controlados, donde se
demuestre su seguridad (40, 43).
Esquemas
de administración de insulina: Para la DPGT1 se sugieren esquemas intensivos
presentados en la (Tabla 2), con adaptaciones a los horarios de alimentación
frecuentes en nuestro medio (44). En la DPGT2 y DG, cuando con las
Dosis:
En la DPGT1 las dosis hay que optimizarlas porque los requerimientos de
insulina descienden en el primer trimestre del embarazo, suben en el segundo y
tercero, para caer en el postparto inmediato a niveles inferiores a los usados
antes de la gestación.
Se
requieren alrededor de 0.7 U/kg/día en el primer trimestre, 0,8 en el segundo,
0,9 y 1,0 en el tercero, y 0,55 en el post-parto (23), iniciando con 2/3 o 1/2
de la dosis en la mañana y la diferencia
en el resto del día, lo cual varía de una paciente a otra, constituyendo
el perfil glucémico que se obtiene con
el auto-control, el reflejo de las necesidades reales.
En
base al mismo, se hacen cada 72 horas aumentos inferiores al 10% de la dosis total diaria, de las insulinas
correspondientes para mantenerse dentro de las metas. Si ocurren hipoglucemias,
se disminuye la dosis siguiente, cuyo
pico de acción corresponde al episodio. En el caso de la DPGT2 y la DG
se recomienda (11) empezar con dosis bajas de 0,1-0,2 U/kg/ día y subir
progresivamente.
Este
aumento dependerá de las glucemias en
sangre capilar, pudiendo llegar al final de la gestación a dosis tan altas como
1,5 o 2 U/kg/día debido a la resistencia a la insulina generada por el
sobrepeso y la obesidad. Los ajustes se realizan cada 72 horas, con incrementos
del 10 % de la dosis total diaria, o aun más, de ser necesario, para llegar al
control. Menos frecuentemente, si ocurre descenso de la glucemia por debajo de
las metas, no debida a cambios en la ingesta de alimentos o en la actividad física,
se efectúa una disminución pequeña de la dosis.
En
los últimos años, la discusión y el uso fuera de autorización de
medicamentos que no son de primera línea, como los hipoglucemiantes orales,
particularmente en la DG, se ha vuelto a colocar en la palestra.
Puede
ser debido a la carencia de equipos interdisciplinarios capacitados para el
manejo de las embarazadas con diabetes, así como a los costos del mismo. Se
dice que es más barato y cómodo, tanto para los médicos como las pacientes, al
dedicar menos tiempo y esfuerzo, porque no requiere el proceso de
enseñanza-aprendizaje de la insulinoterapia intensiva (36).
Se argumenta en contrario, que la mayoría de
las pacientes con DG van a desarrollar en un futuro variable la diabetes tipo 2
y por tanto, en algún momento requerirán
insulina y el hecho de haber obtenido no sólo información, sino la vivencia de su
administración en esta etapa del embarazo, caracterizada por una mayor
adherencia terapéutica, facilitará la aceptación posterior de la insulinoterapia.
Hasta
el presente, el Instituto Nacional de Higiene, órgano regulador en la República
Bolivariana de Venezuela, adscrito al MPPS, no ha aprobado el uso de ningún
hipoglucemiante oral durante el embarazo, ni tampoco la FDA en Estados Unidos.
por décadas como
cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparecía o se detectaba por
vez primera durante el embarazo, sin tomar en cuenta cual era la evolución
después del parto o si la alteración ya existía y había pasado desapercibida
antes de la gestación (5).
Si bien esta
definición permitía una estrategia uniforme para la detección de la DG, tenía
la limitación de llevar a que muchas embarazadas con diabetes tipo 2 no
diagnosticada previamente aparecieran clasificadas como DG.
Por esta razón, la IADPSG
modificó los criterios diagnósticos (1), los cuales fueron adoptados por la American Diabetes
Association (ADA), pasando a definirse
la DG de la siguiente manera: Diabetes diagnosticada durante el embarazo, que
no sea claramente una diabetes franca preexistente (6).
Los efectos de de la
DG sobre el binomio madre-feto se presentan a corto y largo plazo. Las mujeres con DG tienen mayor
riesgo de hipertensión arterial (HTA), pre-eclampsia, infección urinaria,
polihidramnios y resolución de la gestación mediante cesárea. Adicionalmente,
la DG aumenta el riesgo materno de desarrollar a lo largo de la vida diabetes
tipo 2, obesidad, dislipidemia, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular
(7). El riesgo también se incrementa para las siguientes generaciones,
habiéndose sugerido que modificaciones epigenéticas derivadas de la exposición
a un ambiente intrauterino hiperglucémico sea el mecanismo potencial de
programación fetal de enfermedades crónicas (8,9).
De allí la
importancia de realizar detección y tratamiento de esta patología, cuyos
beneficios han sido demostrados (10). Desafortunadamente, hasta la fecha, no
existe acuerdo internacional sobre los criterios a emplear para el diagnóstico
de la DG constituyendo aún un tema muy álgido en el manejo de la Diabetes y
Embarazo.
La Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD) plantea que a todas las embarazadas,
presenten o no factores de riesgo, se les debe realizar una pesquisa
sistemática de DG. Al iniciarse el control prenatal se solicita una glucemia en
ayunas, si esta es ≥ 100 mg/dL (5,5 mmol/L), se repite en los siguientes siete
días (sin efectuar ningún cambio nutricional) y si nuevamente es ≥ 100 mg/dL,
se confirma el diagnóstico de DG.
Si la glucemia en
ayunas es < 100 mg/dL, se solicita entre las semanas 24 y 28 de gestación (o
antes, si hay factores de riesgo para DG), una Prueba de Tolerancia a la
Glucosa (PTOG) con una carga de 75 gramos de glucosa. Si la glucemia a las dos
horas post-carga es ≥ 140 mg/dL (7,8mmol/L), se confirma el diagnóstico de DG.
Si la PTOG es normal y la paciente presenta factores de riesgo para DG, se
repite entre las 31 y 33 semanas, con la misma interpretación de sus resultados
(11).
Estos criterios, aún vigentes hasta que se
realice la próxima actualización, fueron adaptados por los Programas de
Salud Reproductiva y Salud
Endocrino-Metabólica del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) de
la República Bolivariana de Venezuela para que se apliquen en los Niveles I y
II de Atención de Salud y las pacientes que resulten con diagnóstico de DG sean
referidas a Servicios o Unidades especializadas del Nivel III.
Diabetes
Evidente/Franca o Diabetes en el Embarazo. Corresponde a un grupo de mujeres
asintomáticas donde, probablemente, la diabetes estaba presente antes del
embarazo pero cuyo diagnóstico se
confirma es durante el mismo, en cualquier etapa. De acuerdo a los criterios de
la IADPSG (1) y la ADA (6), se requiere que la glucemia en ayunas sea ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y se llama
Diabetes evidente o franca.
La OMS asume este criterio y agrega dos más:
glucemia 2 horas post-carga oral de 75 gramos de glucosa ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y una glucemia al
azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) acompañada de los síntomas clásicos de la
diabetes y la denomina Diabetes en el embarazo (2).Su evolución y manejo son similares a los de la
DPG debido a la posibilidad de larga data y
la presencia de complicaciones
vasculares crónicas.
Diabetes
Pregestacional. La Diabetes Pregestacional (DPG) se ha definido como aquella
cuyo diagnóstico estaba claramente establecido antes de la gestación, bien se
trate, de una diabetes tipo 1 (DPGT1) o una diabetes tipo 2 (DPGT2).
Constituye< 15-20 % de los casos de diabetes asociados al embarazo (4) y su
prevalencia es < 1% (18).
La DPG se asocia a
disfunción tiroidea, infecciones, particularmente del tracto génito-urinario
e HTA.
Una HTA crónica preexistente podría favorecer el desarrollo de
preclamsia o a ambas (18,19), Pacientes con DPGT1 que logran un estricto
control metabólico tienen alto riesgo de hipoglucemia, particularmente en el
primer trimestre (20).
La cetoacidosis
diabética ocurre con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestres en
DPGT1, pero también se ve en DPGT2 y DG, especialmente cuando reciben
esteroides para maduración pulmonar fetal. Se desarrolla con mayor rapidez y
con cifras más bajas de glucemia de lo usual, por lo cual puede causar retardo
en su detección, con muy serias repercusiones sobre la madre y el feto (21).
También se presentan efectos sobre las complicaciones vasculares crónicas (22),
como la posible progresión de la retinopatía y la nefropatía, si ya están
presentes.
La presencia de enfermedad cardiovascular
genera un aumento del riesgo materno-fetal. Con relación a los resultados del
embarazo, se conoce que en mujeres con DPG se eleva el riesgo de abortos a
15-20 % y de malformaciones congénitas a 5-10 %, tasas que descienden al
recibir atención preconcepcional y planificación del embarazo (23, 24).
En etapas más
avanzadas se aumenta el riesgo de parto
pretérmino, cesáreas y morbi-mortalidad perinatal (25, 26). Los neonatos de madres con diabetes tienen posibilidades
de presentar macrosomía o bajo peso, hipoglucemia, síndrome de dificultad
respiratoria, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, entre otras
complicaciones, pudiendo llegar a la muerte neonatal o que esta ocurra en etapa
fetal (mortinato), lo cual es más frecuente en la DPG, tanto en la tipo 1 como
en la tipo 2 que en la DG (27).
Manejo de la Diabetes
y Embarazo. Debido a los riesgos maternos y principalmente perinatales, es
pertinente que la atención de las pacientes con Diabetes y Embarazo se (ayunas
y 1 hora post-comidas) diarias, como mínimo y en la DGP1: seis o siete
glucemias (pre y 1 hora post-comidas, así como, ocasionalmente una entre 2 y 5
a.m.) En caso de presentar tendencia a hipoglucemias frecuentes, nocturnas o no
reconocidas, puede ser de utilidad usar un sistema de monitoreo continuo de
glucosa. No existe acuerdo total para los valores meta, ubicándose los
pre-prandiales entre 6095 mg/dlL (3,3 -
,.2 mmol/L), los de 1 hora post- comidas en 120-140 mg/dL (6,7 – 7,8 mmol/L) y
los de 2 horas postcomidas en 100-120 mg/dL (5,.5 – 6,7 mmol/L).
b.- Cetonuria: Se
mide mediante cintas reactivas en cualquier momento del día cada vez que la
glucemia capilar sea > 180- 200 mg/dL, con énfasis en DPG1 y una vez a la
semana en ayunas (11) La meta es que
permanezca negativa, ya que los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera
placentaria y tienen efectos deletéreos sobre el feto.
c.- Hb A1c: Debido a que durante la gestación se
produce un incremento en el recambio de los glóbulos rojos, la HbA1c refleja la
media de la glucosa plasmática de sólo las 4-6 semanas previas (37), por lo
cual, la mayoría de las guías indican una periodicidad mensual de la misma, aun
cuando no es uniforme. La meta tanto para DG como DMG tampoco es unánime,
considerándose valores < 6,0 - 6,5 ó 7,0
%.
Para alcanzar un
óptimo control metabólico, se aplican las siguientes medidas terapéuticas:
Medidas no
farmacológicas: A- Educación: Sin ella, no es posible que se cumplan las
restantes medidas.
Es imperativo
impartir conocimientos sobre la Diabetes, sus consecuencias durante la gestación
y cómo prevenirlas. Además realizar sesiones prácticas individualizadas sobre
dosificación, mezclas y administración de insulina, plan nutricional,
determinación de glucemia capilar y cetonuria, conducta frente a los episodios
de hipoglucemia, test de movimientos fetales, etc.
B- Nutrición: El plan
nutricional es controversial en cuanto al contenido de carbohidratos,
aceptándose entre 45-55 %, con no menos de 160 gramos/día y alta
cantidad de fibra, 20-25 % de proteínas y 25-30 % de grasas (a predominio de
las no saturadas), distribuido en tres comidas principales y tres meriendas.
Para el cálculo calórico de 30-35 calorías /kg en el primer trimestre, se adicionan 300 a partir del segundo, para un
total diario no inferior a 1800 calorías (11).
En la DG los
cambios nutricionales son la primera línea de tratamiento, buscando
no requerir insulina y con este fin, se propone bajar más la proporción de
carbohidratos (38).
C- Ejercicio: Se
aconsejan, de preferencia, los ejercicios que activan la mitad superior del
cuerpo. La intensidad y periodicidad se aumenta de manera progresiva. El
cumplimiento de esta medida terapéutica es fundamental en DPGT2 y DG, debiendo
llegarse a un mínimo de 30 minutos diarios (36), mientras que en DMGT1 deben
extremarse las medidas para evitar hipoglucemias.
Se contraindica en
caso medidas no farmacológicas durante
siete días no se logra que los valores glucémicos estén dentro de las metas en
el 80% de los controles indicados, se agrega la administración de insulina.
Esta se puede usar en un plazo más corto, o desde el comienzo, si las cifras de
glucemia están muy elevadas (11). Se sugieren los siguientes esquemas, cuyo uso
lleva a resultados satisfactorios en la mayoría de los casos, dejando los más
intensivos solo para aquellos que así lo requieran (Tabla 3).
Aborto al suspenderlo
en este caso; que será seguido de la firma de consentimiento informado por la
paciente. La Federación Internacional de Diabetes (35) ha planteado el uso de
metformina o glibenclamida en aquellas regiones de muy bajos ingresos donde no
pueden afrontar los costos de la insulina, o existe escasez de refrigeradores
para almacenarla y en aquellas pacientes donde, por sus extremas condiciones
psicosociales, se considere que la indicación de insulina puede representar un
riesgo muy alto.
No obstante, la glibenclamida tiene posibilidades de presentar falla
terapéutica y requerirse, por tanto, el
uso de insulina, cuando las glucemias en ayunas son ≥ 110 mg/dL (6,1 mmol/L) o
≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 1 hora post- prandial, cuando el diagnóstico de DG se
ha hecho antes de las 25 semanas o el tratamiento se inició después de las 30
semanas o hay una ganancia de peso > 12 kg, (36). Aun cuando algunos
estudios no han encontrado efectos adversos de la glibenclamida, otros han
reportado hipoglucemia materna y pese a no atravesar la barrera
placentaria, hipoglucemia neonatal (45).
No hay evidencia de teratogenicidad, pero no existen estudios de seguimiento a
largo plazo de los fetos expuestos a dicha droga (46).
En la medida que
se concluyan estudios, donde se
demuestre la eficacia y seguridad a corto y largo plazo de la metformina y de la glibenclamida en el
embarazo, estas drogas podrán constituir opciones diferentes a la insulina en
algunos casos de DG y seguramente serán aprobadas por los organismos
correspondientes. Hasta ahora, no ha sido reportado en gestantes el uso de
otros agentes antidiabéticos orales y por tanto no deben usarse.
Confirmación de
Síndromes Hipertensivos y conducta apropiada: Usar alfa-metil dopa, apresolina,
nifedipina o labetalol ya que los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los
bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARBs) están contraindicados
durante el embarazo y deben ser descontinuados, si los venía recibiendo. La
meta de presión arterial es controversial, guías recientes recomiendan <
130/80 mmHg (36).
Detección y
tratamiento de infecciones asociadas: Se buscan síntomas y signos, se pide:
examen de orina mensual, urocultivo y antibiograma trimestral y cada vez que
haya síntomas, así como cultivo de secreción vaginal, evaluación periodontal y
otros.
Evaluación de
complicaciones crónicas en el caso de DPG: Se solicita Consulta Oftalmológica
periódica, microalbuminuria, creatinina, proteinuria en 24 horas y
estimación de la depuración de
creatinina, así como evaluación cardiovascular.
2.- Exhaustiva
vigilancia de la salud fetal. Se realizan periódicamente por el Servicio de
Perinatología o Medicina Materno- Fetal, todas las pruebas necesarias para
garantizar el bienestar de la unidad feto-placentaria: ecografías, test de
reactividad fetal, perfil biofísico, eco-Doppler, etc.
3.- Conducta
obstétrica adecuada. La inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona
está indicada solo si hay compromiso de salud fetal que amerite la interrupción
pre-término del embarazo, debiendo administrarse simultáneamente insulina
regular mediante infusión intravenosa continua. La vía para la resolución de la
gestación se decide de acuerdo a cada caso, no constituyendo la diabetes per se
una indicación de cesárea, aun cuando su
frecuencia es elevada
4.-Inmediata atención
del recién nacido: Con el fin de evitar y tratar precozmente las complicaciones
neonatales.
CONCLUSIONES
Persisten aspectos
controversiales en el manejo de las pacientes con Diabetes y Embarazo al no
existir consenso entre las pautas, generalmente fragmentadas, de las diferentes
asociaciones internacionales. No obstante, es recomendable asumir los puntos de
acuerdo, como es el lograr y mantener un óptimo control metabólico materno y
frente a las divergencias, usar la evidencia científica y de costo-efectividad
disponible, así como el razonamiento
clínico individualizado, el cumplimiento de las regulaciones y el
abordaje ético, tratando en todo momento de garantizar la mayor seguridad a la embarazada y al feto.
